Реабилитация детей-инвалидов — это непрерывный активный процесс, направленный на уменьшение последствий нарушения функций органов
и систем организма, развитие способностей ребенка, улучшение качества его жизни, в том числе с помощью технических средств реабилитации (ТСР).
Использование ТСР способствует оптимальной реализации физического, психического и социального потенциалов ребенка-инвалида. По мере восстановления утраченных функций меняется нуждаемость в ТСР. Например, сначала необходимы комнатная и прогулочная коляски, потом, когда ребенок-инвалид становится более активным, требуется активная коляска, далее — ходунки, трости и т. д.
Каждый вид ТСР подбирается индивидуально с учетом физиологических особенностей на данном этапе реабилитации и условий использования. Например, при выдаче рекомендаций о нуждаемости в кресле-коляске учитываются вид спинки, сиденья, подлокотника, подножки, приспособлений, а также ширина, глубина, высота сиденья, высота спинки и подлокотника, предназначение, тип управления.
* * *
Ст. 10 Федерального закона от 24.11.1995 №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ» гарантирует предоставление ТСР и услуг за счет средств федерального бюджета в соответствии с перечнем, утвержденным распоряжением Правительства РФ №2347-р от 30.12.2005 г.
ТСР передаются в безвозмездное пользование, поэтому не подлежат продаже или дарению третьим лицам. Сроки использования ТСР до их замены утверждены приказом Минтруда России №85н от 13.02.2018 г.
Порядок обеспечения инвалидов ТСР определен Постановлением Правительства Российской Федерации №240 от 07.04.2008 г.
Рекомендации по ТСР имеют юридическую силу и дают ребенку-инвалиду право на соответствующую поддержку со стороны государства только тогда, когда они внесены в его индивидуальную программу реабилитации или абилитации (ИПРА).
* * *
В соответствии с Федеральным законом №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ», решение об обеспечении ТСР принимается федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы (МСЭ) при установлении медицинских показаний и противопоказаний, обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами. При этом учитываются рекомендации, указанные в направлении на МСЭ, выданном медицинской организацией. Кроме того, в формировании ИПРА ребенка-инвалида могут с правом совещательного голоса принимать непосредственное участие специалисты как медицинских организаций, так и государственных внебюджетных фондов, службы занятости населения, а также работодатели, педагоги и другие специалисты. Если для аргументации назначения тех или иных реабилитационных (абилитационных) мероприятий требуется провести сложные виды диагностики, ребенок-инвалид направляется в реабилитационно-экспертный отдел Главного бюро МСЭ субъекта РФ или в Федеральное бюро МСЭ.
* * *
В соответствии с приказом Минтруда России №486н от 13.06.2017 г. «Об утверждении Порядка разработки и реализации ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)», срок действия ИПРА соответствовал установленному сроку инвалидности (у детей — 1 год, 2 года, 5 лет, до достижения возраста 14 и 18 лет). И срок проведения реабилитационных мероприятий не должен был превышать срока действия ИПРА. Приказ Минтруда России №322 от 30.05.2018 г. снял прямое соответствие срока инвалидности сроку действия ИПРА, оставив лишь положение о том, что срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий, не должен превышать срока действия ИПРА ребенка-инвалида.
* * *
Потребность детей-инвалидов в ТСР за счет федерального бюджета достаточно высокая. В 2018 году в Оренбургской области из 4 655 детей, первично и повторно признанных инвалидами, 22,2% были определены как нуждающиеся в ТСР. Причем на каждого ребенка-инвалида в среднем приходилось 4,4 вида ТСР.
Среди детей-инвалидов в РФ и в нашей области наибольшая потребность в трех видах ТСР: сложной ортопедической обуви, подгузниках и комнатных креслах-колясках с ручным приводом.
* * *
Перечень медицинских показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов ТСР определяется Правительством РФ.
Медицинские противопоказания подразделяются на абсолютные и относительные. Абсолютным противопоказанием к рекомендации конкретного вида ТСР являются имеющиеся стойкие расстройства функций организма, степень выраженности которых полностью исключает возможность применения ТСР (или их применение может привести к прогрессированию патологического процесса).
Относительные противопоказания указывают на значительную сложность и возможность осложнений при применении конкретного вида ТСР, а также на необходимость принятия особых мер предосторожности при его использовании либо применения менее эффективного, но более безопасного ТСР.
* * *
В последние годы с учетом унификации, расширения возможностей ТСР и появления новых средств перечень медицинских показаний и противопоказаний неоднократно изменялся. Формулировки показаний расширялись, а противопоказания ограничивались и становились более четкими. Это способствует исключению субъективного подхода к назначению ТСР.
Существенные изменения, практически в каждое положение, внес приказ Минтруда № 888н от 28.12.2017 г.
Новый перечень расширил показания для ТСР и конкретизировал требования при рекомендации двух и более ТСР со схожими функциональными характеристиками.
Например, ранее в ИПРА было достаточно указать «подушка противопролежневая». Теперь необходимо конкретизировать вид (полиуретановая, гелевая или воздушная) в зависимости от характера инвалидизирующей патологии, анатомических и патофизиологических особенностей, от степени потенциального риска развития пролежней.
В связи с этим перед исполнителем в лице Фонда социального страхования по окончании срока эксплуатации ТСР, выданного ребенку-
инвалиду с пролонгированным сроком инвалидности по старому классификатору, встает вопрос, какой конкретно вид ТСР выдавать теперь.
В таких случаях исполнитель просит внести уточнения в ИПРА.
* * *
Чтобы внести изменения в ИПРА, перед инвалидом (его законным/уполномоченным представителем) встает вопрос оформления новой программы через обращение в бюро МСЭ с новым пакетом направительных документов из медицинского учреждения.
Есть еще один вариант — обращение в бюро МСЭ с заявлением о выдаче новой ИПРА без оформления нового направления на МСЭ по форме 088/у-06. Случаи, когда законодательно можно выдать инвалиду (ребенку-инвалиду) новую ИПРА без оформления посыльного листа, указаны в п. 34 Постановления Правительства РФ №95 от 20.02.2006 г. «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (в ред. Постановления Правительства РФ №60 от 24.01.2018 г., вступило в силу 06.02.2018 г.).
Согласно этому документу, ребенку-инвалиду по заявлению взамен ранее выданной составляется новая ИПРА без оформления нового направления на МСЭ (формы 088/06):
— при изменении персональных, антропометрических данных, уточнении габаритных размеров и иных технических характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, которые определены пп. 4, 5, 6, 7, 14 примечания к перечню медицинских показаний и противопоказаний (ходунки, кресло-
коляска с ручным приводом (комнатная, прогулочная, активного типа), с электроприводом и малогабаритная, кресло-стул с санитарным оснащением);
— в целях устранения допущенных при оформлении ИПРА технических ошибок (описка, опечатка, грамматическая или арифметическая ошибка);
— при необходимости включения в ИПРА рекомендаций о товарах и услугах, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество, на приобретение которых направляются средства материнского (семейного) капитала;
— в случае если в ИПРА вносятся рекомендации о товарах и услугах, относящихся к медицинским изделиям. Достаточно представить в бюро МСЭ справку медицинской организации, содержащую информацию об основном диагнозе, осложнениях и сопутствующем(-их) диагнозе(-ах) ребенка и решение о его нуждаемости в приобретении товаров и услуг, относящихся к медицинским изделиям. Если заявление на внесение уточнений в ИПРА по медицинским изделиям поступило в течение одного года с даты выдачи указанной программы, предоставление справки не требуется.
Во всех остальных случаях, в т. ч. для определения нуждаемости в новом ТСР дополнительно к тем, что вписаны в ранее разработанную ИПРА, должен быть соблюден обычный порядок освидетельствования.
* * *
По результатам анализа правоприменительной практики с 07.12.2018 г. вступил в силу новый приказ Минтруда России №680н от 31.10.2018 г. Он внес ряд принципиальных изменений в порядок определения нуждаемости детей-инвалидов в ТСР.
1. Из перечня абсолютных медицинских противопоказаний исключены хронический алкоголизм, наркомания и токсикомания.
2. По значительному ряду позиций ТСР при нарушении психических функций, которые определены как выраженные или значительно выраженные, абсолютные медицинские противопоказания исключены либо перенесены в относительные (опоры, ходунки; кресла-коляски; протезы и ортезы; приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов; специальные устройства для чтения «говорящих книг»; сигнализаторы звука — световые и вибрационные; слуховые аппараты; кресла-стулья с санитарным оснащением).
3. Из графы «Медицинские противопоказания» по позиции «Кресло-коляска с ручным приводом прогулочная» исключены слова «выраженный, значительно выраженный парез или паралич обеих (одной) нижней конечности».
4. В разделе «Ортопедическая обувь» пересмотрены абсолютные противопоказания. Современные модели позволяют использовать обувь даже при отсутствии опороспособности нижней конечности.
* * *
Изменить ИПРА, срок которой не превышает одного года, несложно. При очередном переосвидетельствовании будет разработана новая ИПРА с учетом новых медицинских показаний и противопоказаний к ТСР. Но при пролонгированном сроке инвалидности законному/уполномоченному представителю ребенка-инвалида нужно проявить инициативу по оформлению новых направительных документов для освидетельствования по цели «разработка ИПРА».
Приказ Минтруда России № 680н от 31.10.2018 г. внес дополнения в приказ №888н. Им установлено, что протезы и ортезы, ортопедическая обувь и обувь на протез могут рекомендоваться в ИПРА на бессрочный период через 4 года наблюдения и определения невозможности устранения патологического состояния, а специальные средства при нарушениях функций выделения и абсорбирующее белье с подгузниками — через 2 года.
Этот же приказ предусмотрел ряд особенностей назначения ребенку-инвалиду с пролонгированным сроком инвалидности телевизоров с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами, телефонных устройств с текстовым выходом, голосообразующих аппаратов и протезов с внешним источником энергии.
Согласно приказу, необходимо оценивать эффективность использования ТСР и вновь определять медицинские показания и противопоказания по истечении сроков пользования, что подразумевает новое переосвидетельствование.
* * *
Нормативно-правовые акты, определяющие медицинские показания и противопоказания для ТСР, продолжают совершенствоваться.
Приказ Минтруда России №768н от 05.12.2018 г.
(вступил в силу с 05.01.2019 г.) внес значительные изменения в перечень показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов (детей-инвалидов), имеющих стойкие нарушения сенсорных функций (слуха, сочетанное нарушение зрения и слуха). Новый приказ обеспечил максимальную индивидуальность и объективность при определении нуждаемости в протезировании и позволил существенно расширить возможности для реабилитации.
Т. Н. Смагина, Д. В. Шикарев, С. В. Скопинцева, С. Ю. Морозова, ФКУ «ГБ МСЭ по Оренбургской области».
Как изменить программу реабилитации ребенка-инвалида?
